Arritmias ventriculares: Extrassístoles ventriculares.
Introdução
As extrassístoles ventriculares são muito comuns, se fizermos holter de 24 horas em toda a população encontraremos uma prevalência de 50%. Como são bastante prevalentes aparecem com frequência em ECGs de repouso e telemetrias de pacientes hospitalizados.
Apresentação clínica
Os sintomas variam desde pacientes assintomáticos até palpitações e sincope, além disso muitas vezes se apresentarão com manifestações clínicas relacionadas a causa base (Ex.: insuficiência cardíaca e dispnéia, angina e doença arterial coronariana, sintomas de tireotoxicose, etc...). É curioso observar que os sintomas não tem relação com a carga e frequência das extrassístoles, pacientes com extra sístoles frequentes podem ser assintomáticos e vice versa. É importante determinar até que ponto os sintomas atrapalham a vida do paciente pois essa é uma das informações que irá guiar o tratamento. Muitas vezes elas estão relacionadas a drogas que aumentam o tônus simpático, portanto é importante perguntar sobre o uso de medicações e de suplementos, além de hábitos de vida como o uso frequente de cafeína.
Com relação a história patológica pregressa é importante buscar pistas para a possível presença de cardiopatia estrutural, pergunte sobre doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, doença valvar, cardiopatia congênita, morte súbita na família e assim por diante. Definir se o paciente tem cardiopatia estrutural é o fator prognóstico mais importante no contexto das extra sístoles ventriculares. Com relação a outros sistemas fique atento a presença de doenças pulmonares, doenças infiltrativas como amiloidose, sarcoidose e endocrinopatias, principalmente hipertireoidismo.
O exame físico segue o mesmo raciocínio da história clínica: A busca de cardiopatia estrutural. Turgência de jugular, alterações em pulsos arteriais, sopros e alterações de bulhas na ausculta cardíaca, estertores pulmonares e edema periférico são pistas importantes.
Exames complementares
O exame mais importante sem dúvida será o HolterECG de 24-48 horas, com esse exame conseguimos, além de fazer o diagnóstico, identificar TVs, definir a morfologia das ESVs e sua frequência. Se o paciente tem sintomas muito espaçados podemos optar pelo LooperECG de até 30 dias, mas essa é uma conduta de exceção pelo alto custo. Outro exame importante, principalmente na suspeita de cardiopatia estrutural é o Ecocardiograma. Com relação a testes provocativos de esforço só devem ser solicitados se o paciente tiver sintomas no esforço ou quando a suspeita de doença coronariana. Imagens mais avançadas como a ressonância de coração deve ser solicitada quando há suspeita de doença infiltrativa como a amiloidose ou de displasia arrtimogênica de VD, por exemplo quando há ESVs frequêntes com morfologia de BRE (origem no trato de saída do VD) em um paciente com sincopes ou história familiar positiva para morte súbita deve ser levantada a suspeita de DAVD.
Abordagem terapêutica
Vários fatores devem ser levados em consideração para decidirmos tratar ou não pacientes com ESVs. Para todos é recomendável um estilo de vida mais saudável com menos estímulo adrenérgico, apesar de os estudos não terem mostrado grande diferença com essa estratégia há outros benefícios colaterais óbvios (Ex.: cessação do uso de cocaína)
Há basicamente duas indicações para o tratamento específico: 1- Aliviar sintomas 2- Reversão de taquicardiomiopatia em pacientes com extra sístoles frequentes. Pacientes com mais que 10% dos seus batimentos cardíacos de ESVs estão em risco de taquicardiomiopatia, esses pacientes devem ser acompanhados e tratados se desenvolverem disfunção ventricular, além é claro de serem avaliados para outras causas contribuintes para essa nova disfunção. Há trabalhos que mostram alta taxa de reversão da disfunção se suprimirmos as ESVs. Uma situação especial é em pacientes com IC e terapia de ressincronização, nesses pacientes mesmo uma carga menor que 10% pode ser responsável por piora da IC e disfunção de ventrículo esquerdo.
Beta bloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio não diidropiridínicos são o alicerce do tratamento medicamentoso. Uma boa opção de beta bloqueador é o metoprolol. Com relação ao uso de outros antiarrítmicos a literatura é controversa, primeiro pelo perfil de efeitos colaterais, segundo pelo efeito paradoxal pro arrítmico em alguns pacientes.
Outra opção, principalmente em pacientes com taquicardiomiopatia ou refratários a medicação é a ablação, em ESVs de morfologia única o procedimento é bastante seguro e tem alta taxa de sucesso em eliminar o problema, mesmo assim o paciente deve passar por um eletrofisiologista antes da indicação e a decisão deve ser individualizada.
Prognóstico
O prognóstico das ESVs tende a ser excelente, entretanto sempre há a possibilidade de serem o sinal mais evidente de uma doença cardíaca ou sistêmica grave, sendo assim não devem ser subestimadas, assim com em outras arritmias é necessária uma avaliação detalhada do paciente. Nos casos em que há cardiopatia estrutural, principalmente se secundária a isquemia, as ESVs e sua carga são um sinal de pior prognóstico, esses pacientes tem maior mortalidade cardiovascular e geral, mesmo que o seu tratamento não tenha mostrado alterações de desfecho nos principais estudos. Uma informação prognóstica importante é a presença de extra sístoles ventriculares no esforço e principalmente na fase de recuperação dos testes, esses achados são mais importantes que as ESVs no repouso.
Autor: Victor Hugo Bernardino de Oliveira
Bibliografia: https://www.mdedge.com/ccjm/article/95979/cardiology/evaluation-and-management-premature-ventricular-complexes
Apresentação clínica
Os sintomas variam desde pacientes assintomáticos até palpitações e sincope, além disso muitas vezes se apresentarão com manifestações clínicas relacionadas a causa base (Ex.: insuficiência cardíaca e dispnéia, angina e doença arterial coronariana, sintomas de tireotoxicose, etc...). É curioso observar que os sintomas não tem relação com a carga e frequência das extrassístoles, pacientes com extra sístoles frequentes podem ser assintomáticos e vice versa. É importante determinar até que ponto os sintomas atrapalham a vida do paciente pois essa é uma das informações que irá guiar o tratamento. Muitas vezes elas estão relacionadas a drogas que aumentam o tônus simpático, portanto é importante perguntar sobre o uso de medicações e de suplementos, além de hábitos de vida como o uso frequente de cafeína.
Com relação a história patológica pregressa é importante buscar pistas para a possível presença de cardiopatia estrutural, pergunte sobre doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, doença valvar, cardiopatia congênita, morte súbita na família e assim por diante. Definir se o paciente tem cardiopatia estrutural é o fator prognóstico mais importante no contexto das extra sístoles ventriculares. Com relação a outros sistemas fique atento a presença de doenças pulmonares, doenças infiltrativas como amiloidose, sarcoidose e endocrinopatias, principalmente hipertireoidismo.
O exame físico segue o mesmo raciocínio da história clínica: A busca de cardiopatia estrutural. Turgência de jugular, alterações em pulsos arteriais, sopros e alterações de bulhas na ausculta cardíaca, estertores pulmonares e edema periférico são pistas importantes.
Exames complementares
O exame mais importante sem dúvida será o HolterECG de 24-48 horas, com esse exame conseguimos, além de fazer o diagnóstico, identificar TVs, definir a morfologia das ESVs e sua frequência. Se o paciente tem sintomas muito espaçados podemos optar pelo LooperECG de até 30 dias, mas essa é uma conduta de exceção pelo alto custo. Outro exame importante, principalmente na suspeita de cardiopatia estrutural é o Ecocardiograma. Com relação a testes provocativos de esforço só devem ser solicitados se o paciente tiver sintomas no esforço ou quando a suspeita de doença coronariana. Imagens mais avançadas como a ressonância de coração deve ser solicitada quando há suspeita de doença infiltrativa como a amiloidose ou de displasia arrtimogênica de VD, por exemplo quando há ESVs frequêntes com morfologia de BRE (origem no trato de saída do VD) em um paciente com sincopes ou história familiar positiva para morte súbita deve ser levantada a suspeita de DAVD.
Abordagem terapêutica
Vários fatores devem ser levados em consideração para decidirmos tratar ou não pacientes com ESVs. Para todos é recomendável um estilo de vida mais saudável com menos estímulo adrenérgico, apesar de os estudos não terem mostrado grande diferença com essa estratégia há outros benefícios colaterais óbvios (Ex.: cessação do uso de cocaína)
Há basicamente duas indicações para o tratamento específico: 1- Aliviar sintomas 2- Reversão de taquicardiomiopatia em pacientes com extra sístoles frequentes. Pacientes com mais que 10% dos seus batimentos cardíacos de ESVs estão em risco de taquicardiomiopatia, esses pacientes devem ser acompanhados e tratados se desenvolverem disfunção ventricular, além é claro de serem avaliados para outras causas contribuintes para essa nova disfunção. Há trabalhos que mostram alta taxa de reversão da disfunção se suprimirmos as ESVs. Uma situação especial é em pacientes com IC e terapia de ressincronização, nesses pacientes mesmo uma carga menor que 10% pode ser responsável por piora da IC e disfunção de ventrículo esquerdo.
Beta bloqueadores e bloqueadores de canais de cálcio não diidropiridínicos são o alicerce do tratamento medicamentoso. Uma boa opção de beta bloqueador é o metoprolol. Com relação ao uso de outros antiarrítmicos a literatura é controversa, primeiro pelo perfil de efeitos colaterais, segundo pelo efeito paradoxal pro arrítmico em alguns pacientes.
Outra opção, principalmente em pacientes com taquicardiomiopatia ou refratários a medicação é a ablação, em ESVs de morfologia única o procedimento é bastante seguro e tem alta taxa de sucesso em eliminar o problema, mesmo assim o paciente deve passar por um eletrofisiologista antes da indicação e a decisão deve ser individualizada.
Prognóstico
O prognóstico das ESVs tende a ser excelente, entretanto sempre há a possibilidade de serem o sinal mais evidente de uma doença cardíaca ou sistêmica grave, sendo assim não devem ser subestimadas, assim com em outras arritmias é necessária uma avaliação detalhada do paciente. Nos casos em que há cardiopatia estrutural, principalmente se secundária a isquemia, as ESVs e sua carga são um sinal de pior prognóstico, esses pacientes tem maior mortalidade cardiovascular e geral, mesmo que o seu tratamento não tenha mostrado alterações de desfecho nos principais estudos. Uma informação prognóstica importante é a presença de extra sístoles ventriculares no esforço e principalmente na fase de recuperação dos testes, esses achados são mais importantes que as ESVs no repouso.
Autor: Victor Hugo Bernardino de Oliveira
Bibliografia: https://www.mdedge.com/ccjm/article/95979/cardiology/evaluation-and-management-premature-ventricular-complexes
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