Trombólise sistêmica no tromboembolismo pulmonar submaciço.
O maior estudo feito para avaliar os efeitos dos trombolíticos no tromboembolismo pulmonar submaciço foi o estudo multicêntrico e randomizado PEITHO, esse estudo mostrou uma redução na taxa de descompensação hemodinâmica e um grande aumento no número de hemorragias, com relação a mortalidade por todas as causas o estudo mostrou uma tendência a redução no grupo teste, mas sem significância estatística. Esse aumento no número de hemorragias provavelmente aconteceu devido ao regime bastante agressivo usado, o grupo teste recebeu um bôlus de heparina seguido de um bôlus de tenecteplase em dose completa. Esse regime é provavelmente desnecessário e pode ter desfavorecido o grupo teste, mascarando os resultados.
Recentemente foi publicado um estudo de seguimento dos pacientes do estudo PEITHO após dois anos. Esse estudo mostrou que os pacientes não tiveram o benefício esperado, não houve diferença na presença de hipertensão pulmonar ou outros tipos de morbidade.
Quando usamos trombolíticos no paciente com tromboembolismo pulmonar nós temos dois objetivos: Reduzir a incidência de hipertensão pulmonar e reduzir a chance de evolução para AESP. O estudo PEITHO simplificou isso, não há grandes benefícios na redução de hipertensão pulmonar crônica, entretanto o objetivo de evitar que o paciente evolua para AESP ainda é relevante e para isso precisamos de doses menores de trombolíticos, não há necessidade de se livrar de toda a carga trombótica para obter essa meta.
Dois ensaios clínicos randomizados mostraram que os efeitos hemodinâmicos de 50 mg de alteplase são equivalentes a 100 mg de alteplase com muito menos sangramentos de grande monta (Goldhaber 1994, Wang 2010).
A dose ideal de tombolíticos permanece obscura, talvez doses ainda menores que 25 mg sejam suficientes para evitar a evolução para AESP. O estudo MOPETT usou 0,5 mg/kg até uma dose máxima de 50 mg, sendo assim muitos pacientes receberam 30-40 mg. Aykan et al. usou um regime de 25 mg de alteplase infundidas em 8 horas em pacientes com TEP maciço causando uma redução média de 23 mmHg na PSAP. Os estudos realizados até o momento mostram que um regime com 25 mg de alteplase tem efeito hemodinâmico similar a 50-100 mg (redução média de 15 mmHg na PSAP), apesar de faltarem grandes estudos para confirmar esse achado, o que temos de informação sugere que uma infusão lenta de 25 mg de alteplase é provavelmente o suficiente para reduzir significativamente a chance de evolução para AESP.
O bom senso atual é de achar que a infusão de heparina é segura e que a infusão de alteplase é bem mais arriscada, mas não é isso que mostra os principais estudos, o que temos como evidência concreta é que alteplase em dose reduzida não é mais perigosa que heparina. Dois estudos randomizados pequenos comparando heparina vs heparina + alteplase 50 mg mostraram taxas iguais de sangramento maior (Zhang, 2014). Combinando vários estudos para fazer essa comparação encontramos taxas iguais de sangramento maior se usarmos ou não a alteplase, em torno de 0,2%.
Muita atenção é dada a dose dos trombolíticos, entretanto a forma com que é administrada a medicação também parece influenciar na segurança. Em primeiro lugar deve-se evitar o que foi feito no estudo PEITHO, fazer o trombolítico em dose plena associado a um bolus de HNF é uma fórmula para o desastre, provavelmente esse foi o motivo que levou aos altos índices de sangramento (2%). Além de evitar o bôlus devemos parar a infusão de heparina durante a infusão do trombolítico. Outra forma de aumentar a segurança é usar HBPM o que nem sempre é possível (nem todo serviço pode dosar o fator anti-Xa).
Os níveis de fribinogênio geralmente são ignorados durante a trombólise, mas monitora-los pode ser uma boa forma de aumentar a segurança. Para fazer isso teríamos de realizar uma infusão lenta em 24 horas, se acontecer uma queda brusca nesses níveis a trombólise é interrompida.
Os Pacientes com TEP que evoluem mal se apresentam de duas formas na sala de emergência: Estão inicialmente bem, mas um novo embolo causa a descompensação ou já chegam em iminência de AESP por uma grande carga trombótica inicial. Os pacientes do segundo grupo geralmente estão taquicárdicos e diaforéticos, eles tem uma aparência mórbida, além disso geralmente apresentam acidose lática. É necessário um ecocardiograma que mostre sinais de sofrimento do VD, se o eco não é compatível provavelmente o paciente tem outro fator associado que está levando a esse quadro clínico grave (ex.: hipovolemia), nesses casos temos que tratar o outro fator e reavaliar. Para identificar pacientes que chegam bem, mas tem maior risco de descompensar é necessário realizar um doopler de membros inferiores em busca de TVP proximal. Becattini Et al. em 2016 mostrou em uma metanálise que os pacientes com TVP proximal tem o dobro da mortalidade em 30 dias. Agora imagine o paciente que já tem um TEP submaciço com repercussões no VD e também tenha TVP proximal, esse paciente dificilmente vai tolerar outro embolo, essa combinação é a fórmula para o desastre.
Após identificar pacientes em risco de morte por TEP duas estratégias são possíveis: Antes da descompensação ou como resgate. O ideal é identificar os pacientes que se beneficiam da trombólise antes da descompensação, mesmo na UTI o paciente que tem uma PCR por conta de um TEP dificilmente é salvo e mesmo se ele voltar a circulação espontânea geralmente vai ter sido exposto a grande tempo de anoxia, outra situação a se ter em mente é o paciente que tem alta da UTI para a enfermaria e descompensa sem monitorização adequada o que não é uma situação rara.
Apesar de não haver comprovação de redução de mortalidade com a trombólise no TEP submaciço provavelmente há um grupo de pacientes que se beneficiam da terapia. Todos os estudos que avaliaram a eficácia da trombólise levaram em conta todos os pacientes com TEP submaciço independente do risco de descompensação, além disso usaram doses altas o que aumentou a incidência de hemorragias graves e incluíram pacientes com até 15 dias de sintomas, esse grupo de pacientes dificilmente teria benefício pela estabilidade do trombo e menor probabilidade de evolução para AESP.
É muito difícil padronizar o tratamento do TEP submaciço, a estratégia mais prudente sem dúvida é a de individualizar os pacientes, entretanto abaixo segue um esquema que pode ser usado como guia. O que sabemos hoje é que a trombólise provavelmente é benéfica em pacientes com TEP submaciço se utilizarmos doses menores de até 50 mg de alteplase e se restringirmos o tratamento para pacientes que realmente apresentam maior risco de evoluir para AESP.
Fonte: https://emcrit.org/pulmcrit/submassive-pe-peitho/
Autor: Josh Farkas M.D.
Tradução: Victor Hugo Bernardino de Oliveira
Recentemente foi publicado um estudo de seguimento dos pacientes do estudo PEITHO após dois anos. Esse estudo mostrou que os pacientes não tiveram o benefício esperado, não houve diferença na presença de hipertensão pulmonar ou outros tipos de morbidade.
Quando usamos trombolíticos no paciente com tromboembolismo pulmonar nós temos dois objetivos: Reduzir a incidência de hipertensão pulmonar e reduzir a chance de evolução para AESP. O estudo PEITHO simplificou isso, não há grandes benefícios na redução de hipertensão pulmonar crônica, entretanto o objetivo de evitar que o paciente evolua para AESP ainda é relevante e para isso precisamos de doses menores de trombolíticos, não há necessidade de se livrar de toda a carga trombótica para obter essa meta.
Dois ensaios clínicos randomizados mostraram que os efeitos hemodinâmicos de 50 mg de alteplase são equivalentes a 100 mg de alteplase com muito menos sangramentos de grande monta (Goldhaber 1994, Wang 2010).
A dose ideal de tombolíticos permanece obscura, talvez doses ainda menores que 25 mg sejam suficientes para evitar a evolução para AESP. O estudo MOPETT usou 0,5 mg/kg até uma dose máxima de 50 mg, sendo assim muitos pacientes receberam 30-40 mg. Aykan et al. usou um regime de 25 mg de alteplase infundidas em 8 horas em pacientes com TEP maciço causando uma redução média de 23 mmHg na PSAP. Os estudos realizados até o momento mostram que um regime com 25 mg de alteplase tem efeito hemodinâmico similar a 50-100 mg (redução média de 15 mmHg na PSAP), apesar de faltarem grandes estudos para confirmar esse achado, o que temos de informação sugere que uma infusão lenta de 25 mg de alteplase é provavelmente o suficiente para reduzir significativamente a chance de evolução para AESP.
O bom senso atual é de achar que a infusão de heparina é segura e que a infusão de alteplase é bem mais arriscada, mas não é isso que mostra os principais estudos, o que temos como evidência concreta é que alteplase em dose reduzida não é mais perigosa que heparina. Dois estudos randomizados pequenos comparando heparina vs heparina + alteplase 50 mg mostraram taxas iguais de sangramento maior (Zhang, 2014). Combinando vários estudos para fazer essa comparação encontramos taxas iguais de sangramento maior se usarmos ou não a alteplase, em torno de 0,2%.
Muita atenção é dada a dose dos trombolíticos, entretanto a forma com que é administrada a medicação também parece influenciar na segurança. Em primeiro lugar deve-se evitar o que foi feito no estudo PEITHO, fazer o trombolítico em dose plena associado a um bolus de HNF é uma fórmula para o desastre, provavelmente esse foi o motivo que levou aos altos índices de sangramento (2%). Além de evitar o bôlus devemos parar a infusão de heparina durante a infusão do trombolítico. Outra forma de aumentar a segurança é usar HBPM o que nem sempre é possível (nem todo serviço pode dosar o fator anti-Xa).
Os níveis de fribinogênio geralmente são ignorados durante a trombólise, mas monitora-los pode ser uma boa forma de aumentar a segurança. Para fazer isso teríamos de realizar uma infusão lenta em 24 horas, se acontecer uma queda brusca nesses níveis a trombólise é interrompida.
Os Pacientes com TEP que evoluem mal se apresentam de duas formas na sala de emergência: Estão inicialmente bem, mas um novo embolo causa a descompensação ou já chegam em iminência de AESP por uma grande carga trombótica inicial. Os pacientes do segundo grupo geralmente estão taquicárdicos e diaforéticos, eles tem uma aparência mórbida, além disso geralmente apresentam acidose lática. É necessário um ecocardiograma que mostre sinais de sofrimento do VD, se o eco não é compatível provavelmente o paciente tem outro fator associado que está levando a esse quadro clínico grave (ex.: hipovolemia), nesses casos temos que tratar o outro fator e reavaliar. Para identificar pacientes que chegam bem, mas tem maior risco de descompensar é necessário realizar um doopler de membros inferiores em busca de TVP proximal. Becattini Et al. em 2016 mostrou em uma metanálise que os pacientes com TVP proximal tem o dobro da mortalidade em 30 dias. Agora imagine o paciente que já tem um TEP submaciço com repercussões no VD e também tenha TVP proximal, esse paciente dificilmente vai tolerar outro embolo, essa combinação é a fórmula para o desastre.
Após identificar pacientes em risco de morte por TEP duas estratégias são possíveis: Antes da descompensação ou como resgate. O ideal é identificar os pacientes que se beneficiam da trombólise antes da descompensação, mesmo na UTI o paciente que tem uma PCR por conta de um TEP dificilmente é salvo e mesmo se ele voltar a circulação espontânea geralmente vai ter sido exposto a grande tempo de anoxia, outra situação a se ter em mente é o paciente que tem alta da UTI para a enfermaria e descompensa sem monitorização adequada o que não é uma situação rara.
Apesar de não haver comprovação de redução de mortalidade com a trombólise no TEP submaciço provavelmente há um grupo de pacientes que se beneficiam da terapia. Todos os estudos que avaliaram a eficácia da trombólise levaram em conta todos os pacientes com TEP submaciço independente do risco de descompensação, além disso usaram doses altas o que aumentou a incidência de hemorragias graves e incluíram pacientes com até 15 dias de sintomas, esse grupo de pacientes dificilmente teria benefício pela estabilidade do trombo e menor probabilidade de evolução para AESP.
É muito difícil padronizar o tratamento do TEP submaciço, a estratégia mais prudente sem dúvida é a de individualizar os pacientes, entretanto abaixo segue um esquema que pode ser usado como guia. O que sabemos hoje é que a trombólise provavelmente é benéfica em pacientes com TEP submaciço se utilizarmos doses menores de até 50 mg de alteplase e se restringirmos o tratamento para pacientes que realmente apresentam maior risco de evoluir para AESP.
Fonte: https://emcrit.org/pulmcrit/submassive-pe-peitho/
Autor: Josh Farkas M.D.
Tradução: Victor Hugo Bernardino de Oliveira
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