O ECG no tromboembolismo pulmonar.

     O ECG não é nem sensível nem específico para o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, isso não quer dizer que ele não seja útil. No contexto clínico correto o ECG pode ajudar muito tanto no diagnóstico como na definição do prognóstico desses pacientes. Se estiver pensando em TEP vale a pena olhar o ECG com mais calma ao invés de apenas olhar rápido em busca de sinais de síndrome coronariana aguda.
     O achado mais sensível é o de taquicardia sinusal, entretanto nesse caso nos deparamos com uma especificidade mínima devido a grande quantidade de situações clínicas que aumentam a frequência cardíaca. Mesmo assim esse achado entra nos critérios clínicos mais importantes, dá 1,5 pontos nos critérios de WELLS e impede que o paciente complete os critérios PERC para descarte da patologia. Sinceramente se o ECG no TEP se limitasse a isso nem valeria a pena escrever esse tópico.
    O achado mais importante no ECG do TEP não é a taquicardia sinusal ! O que devemos procurar num paciente em que TEP é uma possibilidade relevante são sinais de sofrimento do ventrículo direito. Para entender isso melhor é importante lembrar da fisiopatologia do TEP, o VD não suporta grandes aumentos da pressão arterial pulmonar, se um embolo significativo chega a circulação pulmonar ele causa aumento de pressão por obstrução mecânica e por vasoconstrição (liberação de mediadores químicos e hipóxia). Se o embolo for grande o suiciente ele causará um aumento na pressão arterial pulmonar até niveis em que haverá dilatação do VD, essa dilatação leva a redução no débito sistólico e consequentemente no fluxo coronariano.
    A dilatação do VD pode levar a atrasos de condução no ramo direito com bloqueios completos ou incompletos, isso acontece em apenas 25% dos casos, mas assim como todos os outros achados de sofrimento do VD a incidência cresce com o aumento na gravidade. Uma onda R dominante em V1 também é um sinal de dilatação do VD, mas a sensibilidade é ainda menor (19%).
    Os achados compatíveis com dilatação do VD são interessantes e devem ser identificados, mas a cereja do bolo são realmente os achados que mostram isquemia do VD. Ondas T invertidas nas precordiais direitas (V1-V4), S1Q3T3 (onda S em D1, Q em D3 e T invertida em D3) e supra de ST em aVR estão todos relacionados a maior morbimortalidade no contexto de um tromboembolismo pulmonar e aumentam a probabilidade pré teste do diagnóstico. S1Q3T3 é o achado mais famoso e reconhecido, mas desses três é o menos específico e o menos sensível. Outra utilidade está na identificação de inversões de onda T simultaneamente em V1 e D3. Kasuge et al 2007 realizou um estudo para identificar as diferenças eletrocardiográficas entre TEP e SCA, ele mostrou que essa alteração tem 88% de sensibilidade e 99% especificidade para o sofrimento de VD realcionado ao TEP, além disso dos pacientes com SCA incluídos no estudo apenas 1% apresentaram essa alteração, resultados impressionantes. Sendo assim inversão de onda T simultaneamente em V1 e D3 é um achado importante para diferenciar os dois diagnósticos e talvez o principal achado eletrocardiográfico do TEP, levando em consideração que sempre devemos individualizar os casos e analisar a probabilidade pré teste de cada paciente.

Autor: Victor Hugo Bernardino de Oliveira.